LISA 1 	
HAJAASUSTUSE PROGRAMMIST TOETUSE TAOTLEMISE VORM 2016
(täidetakse iga valdkonna kohta eraldi)		

PROJEKTI REGISTREERIMINE JA FINANTSEERIMINE (täidab kohalik omavalitsus)
Registreerimiskuupäev:		
Taotluse nr:		
Lepingu nr:		
Finantseerimisotsus ja kuupäev:		

TAOTLEJA JA KAASTAOTLEJATE ANDMED 	
Taotleja andmed	
Taotleja nimi:  		
Isikukood:		
Kinnistu nimi ja katastriüksuse nr:		
Telefon:		
E-post:		
Postiaadress:		
	
Kaastaotlejate andmed*	
Nimi:		
Isikukood:		
Kinnistu nimi ja katastriüksuse nr:		
Telefon:		
E-post:		
Postiaadress:		
* mitme kaastaotleja puhul jätkata loetelu	
MAJAPIDAMISTE ANDMED	
Majapidamises elavate inimeste arv**:	sh kuni 18-aastaseid (k.a) isikuid	sh muu kohaliku omavalitsuse poolt eelistatava sihtrühma esindajaid***	
Taotleja majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (1) majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (2) majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (3) majapidamises elavate isikute arv				
KOKKU				
**   kajastada inimesed, kelle puhul registrijärgne elukoht taotlemise hetkel on vähemalt taotluse esitamise aasta 1. jaanuarist alates (või sünnist, kui see on hilisem) olnud majapidamine, millele projektiga toetust taotletakse. 
*** vajadusel, vastavalt kohaliku omavalitsuse poolt hindamiseks seatud eelistatavale sihtrühmale, täidetakse kohaliku omavalitsuse abiga (KOVi poolt eelistatud sihtrühm on avalikustatud valla kodulehel) 	
Majapidamises elavate isikute isikukoodid (vajadusel jätkata loetelu)	
Isik 1		
Isik 2		
Isik 3		

TAOTLETAV FINANTSEERIMINE 	
Projekti üldmaksumus:		
Programmist taotletav toetus (kuni 2/3 ehk 66,67% projekti üldmaksumusest):		
Oma- ja kaasfinantseeringu summa:		
Arvelduskonto number:		

PROJEKTI NIMI 
(nimes näidata majapidamise/kinnistu aadress ja projekti valdkonnad/tegevused)	

MUUD ANDMED PROJEKTI KOHTA	
Planeeritav projekti kestus kuudes (maksimaalselt 15 kuud):		
Valdkond, millega seotud probleeme projekti elluviimisega soovitakse lahendada (märkida ristiga)****	
Veesüsteemid		
Kanalisatsioonisüsteemid		
Juurdepääsuteed		
Autonoomsed elektrisüsteemid		
****Sõltuvalt valitud valdkonnast tuleb koos taotlusega esitada asjakohane taotlusvormi lisa 2-5, milles kirjeldatakse täpsemalt projekti valdkonnaga seotud tegevusi.	

KOHUSTUSLIKUD LISADOKUMENDID	
1.	Projekti eelarve (taotlusvormi lisa 1). 
2.	Sõltuvalt projekti valdkondadest asjakohased taotlusvormi lisad 2-5.
3.	Oma- või kaasfinantseeringut tõendavad dokumendid (allkirjastatud garantiikiri taotlejalt ja kaastaotlejalt).
4.	Omavalitsuse kooskõlastus või ehitusluba (juhul kui projekt seda eeldab; võib esitada ka pärast punktis 11.11 nimetatud kohaliku omavalitsuse otsuse tegemist), projekteerimise korral projekteerimistingimused.
5.	Kaks võrreldavat hinnapakkumust. Juhul, kui vastavate tööde teostajale on seatud erinõudeid, peavad hinnapakkumised olema esitatud vastavat õigust omava ettevõtja poolt. Kui võrreldavaid hinnapakkumisi pole võimalik esitada, tuleb esitada vastavad põhjendused ning hinnakalkulatsioonid.
6.	Kui rajatav juurdepääsutee, vee-, kanalisatsiooni- või autonoomne elektrisüsteem läbib mitut kinnistut, siis on vajalik esitada notariaalne kokkulepe reaalservituudi seadmiseks, mille kohaselt kinnistu omanik on kohustatud taluma tema kinnistut läbivat vee-, kanalisatsiooni- või autonoomset elektrisüsteemi või juurdepääsutee kasutamist (võib esitada ka pärast punktis 11.11 nimetatud kohaliku omavalitsuse otsuse tegemist).
7.	Veesüsteemide valdkonna projekti korral vee kvaliteedi analüüsi tulemused (kui projekti eesmärk on kasutusel olevast veesüsteemist saadava joogivee kvaliteedi parandamine või veetorustiku rajamine olemasolevast kaevust või sinna pumba paigaldamine või olemasoleva kaevu asemele uue rajamine põhjusel, et olemasoleva kaevu vee kvaliteet ei vasta joogivee nõuetele).
8.	Veesüsteemide valdkonna projekti korral, kui lisaks taotluse esitajale rahastavad projekti elluviimist ka kaastaotlejad, kaastaotleja(te)ga sõlmitud notariaalne tähtajatu veekasutuskord (võib esitada ka pärast punktis 11.11 nimetatud kohaliku omavalitsuse otsuse tegemist).	
	
Kinnitan, et mul puuduvad ajatamata maksuvõlad ja et taotlusvormis esitatud andmed on õiged. 
Käesoleva taotluse allkirjastamisega annan oma nõusoleku pärast positiivse otsuse langetamist avaldada kohaliku omavalitsuse veebilehel järgmist informatsiooni: 
1. Toetuse saaja ja kaastaotleja nimi 
2. Projekti nimetus
3. Toetuse suurus	

TAOTLEJA (nimi):
KAASTAOTLEJA (nimi):
KAASTAOTLEJA(nimi):	
Allkiri:
Allkiri:
Allkiri:	
Kuupäev:
Kuupäev:
Kuupäev: