Tabivere valla alaealiste komisjonile 

T A O T L U S

Koostamise koht ……………………...		      Kuupäev ……………….........			
TAOTLUSE ESITAJA:
Ees- ja perekonnanimi………..……….. …………………………
Töökoht (aadress, telefon)…… ………………………………..
Amet……….. ..………………….
Taotleja alaealise mõjutusvahendite seaduse (edasipidi AMVS) § 14 lõike 1 punkti …….. järgi. 
ALAEALINE:
Ees- ja perekonnanimi…………………………………………………………………..
Isikukood ..……………..……………………………………………………………….
Elukoht (aadress, telefon) …………………...………………………………………….
Õppeasutus või töökoht…………………………………………………………………
Ema nimi ……………………………………………………………………………….
Töökoht ja telefon …………………………..………………………………………….
Isa nimi …………………………………………………………………………………
Töökoht ja telefon ...........................................................................................................
ÕIGUSERIKKUMISE FAKT (vastavalt AMSVle) : 
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Täidab komisjoni sekretär:	
Alaealise õiguserikkumise number ……………………
Õiguserikkumine (millise seaduse ja § alusel karistatav tegu)………………………….
AMVS § 1 lõike ……. punkti …...
Lisatud dokumendid (alaealise iseloomustus, sotsiaaltöötaja arvamus perekonna kohta, jne.):
1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
Alaealiste komisjoni sekretär:………………………………………..... ………