TABIVERE VALLAVALITSUS

AVALDUS

                                                                                        “……..“……………………. 201… .a.

                                      Avaldaja nimi: ……………………………………………………………..

                                     Isikukood:         ……..…..…………………………….................................
                                     (Sünniaeg)
                                     Elukoht:              ……………………………………………………………

                                    Telefoninumber:  …………………………………………………………….

                                    Arveldusarve nr/sularahas:  ………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Soovin, et minu avalduse vaatab läbi ja teeb otsuse vallavalitsuse sotsiaalkomisjon

                                                                                     ……………………………………………..
                                                                                                      (avaldaja allkiri)