HAJAASUSTUSE PROGRAMMIST TOETUSE TAOTLEMISE VORM
		
PROJEKTI REGISTREERIMINE JA FINANTSEERIMINE (täidab kohalik omavalitsus)
Registreerimiskuupäev:		
Taotluse nr:		
Lepingu nr:		
Finantseerimisotsus ja kuupäev:		
1	TAOTLEJA JA KAASTAOTLEJATE ANDMED (täidab taotleja)	
Taotleja nimi:  		
Isikukood:		
Kinnistu nimi ja katastriüksuse nr:		
Telefon:		
E-post:		
Postiaadress:		
	
Kaastaotlejate andmed*:		
Nimi:		
Isikukood:		
Kinnistu nimi ja katastriüksuse nr:		
Telefon:		
E-post:		
Postiaadress:		
* mitme kaastaotleja puhul jätkata loetelu	
1.1	MAJAPIDAMISTE ANDMED	
Majapidamises elavate inimeste arv*:	sh kuni 18-aastaseid	sh muu kohaliku omavalitsuse poolt eelistatava sihtrühma esindajaid**	
Taotleja majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (1) majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (2) majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (3) majapidamises elavate isikute arv				
Taotleja leibkonda kuuluvate kuni 18-aastaste isikute nimed ja isikukoodid***		
*   kajastada inimesed, kelle puhul alaline elukoht taotlemise hetkel on vähemalt taotluse esitamise aasta 1. jaanuarist alates olnud majapidamine, millele projektiga toetust taotletakse. 
** vajadusel, vastavalt kohaliku omavalitsuse poolt hindamiseks seatud eelistatavale sihtrühmale, täidetakse kohaliku omavalitsuse abiga (KOVi poolt eelistatud sihtrühm on avalikustatud valla kodulehel) 
*** kajastada üksnes need kuni 18-aastased isikud, kes kuuluvad taotleja leibkonda ning kelle puhul nii alaline elukoht taotlemise hetkel kui elukoht rahvastikuregistri andmete kohaselt on vähemalt taotluse esitamise aasta 1. jaanuarist alates olnud majapidamine, millele projektiga toetust taotletakse.
2	TAOTLETAV FINANTSEERIMINE	
Projekti üldmaksumus:		
Programmist taotletav toetus (kuni 2/3 ehk 66,67% projekti üldmaksumusest):		
Oma- ja kaasfinantseeringu summa:		
3	PROJEKTI NIMI:
(nimes näidata majapidamise/kinnistu aadress ja projekti valdkonnad/tegevused) 	
Planeeritav algus (kuu, aasta):
Kavandatav toetuslepingu sõlmimise kuupäev (sh tuleb arvestada taotluse menetlemise tähtagea kuni 40 tööpäeva taotluse esitamise tähtpäevast arvates ning kohustust sõlmida toetusleping 30 tööpäeva jooksul alates rahastamisotsuse tegemisest)		
Planeeritav lõpptähtaeg (kuu, aasta):
Kuni 15 kuud toetuslepingu sõlmimisest		
Valdkonnad, millega seotud probleeme projekti elluviimisega soovitakse lahendada (märkida ristiga üks või mitu valdkonda)* 	
Veesüsteemid		
Kanalisatsioonisüsteemid		
Juurdepääsuteed		
Autonoomsed elektrisüsteemid		
*Sõltuvalt valitud valdkondadest tuleb koos taotlusega esitada asjakohased taotlusvormi lisad 2-5, milles kirjeldatakse täpsemalt iga projekti valdkonnaga seotud tegevusi.	
KOHUSTUSLIKUD LISADOKUMENDID:
1.	Projekti eelarve (taotlusvormi lisa 1). 
2.	Sõltuvalt projekti valdkondadest asjakohased taotlusvormi lisad 2-5.
3.	Oma- või kaasfinantseeringut tõendavad dokumendid (allkirjastatud garantiikiri taotlejalt ja kaastaotlejalt).
4.	Omavalitsuse kirjalik nõusolek või ehitusluba (juhul kui projekt seda eeldab; võib esitada ka pärast punktis 11.12 nimetatud kohaliku omavalitsuse otsuse tegemist), projekteerimise korral projekteerimistingimused.
5.	Tegevuste puhul, mille maksumus on kuni 6500 eurot, tuleb esitada hinnapakkumine või põhjendatud juhul hinnakalkulatsioonid. Juhul, kui vastavate tööde teostajale on seatud erinõudeid, peab hinnapakkumine olema esitatud vastavat õigust omava ettevõtja poolt.
6.	Tegevuste puhul, mille maksumus on alates 6500 eurost ning puurkaevu rajamise puhul, tuleb esitada kaks võrreldavat hinnapakkumust. Juhul, kui vastavate tööde teostajale on seatud erinõudeid, peavad hinnapakkumised olema esitatud vastavat õigust omava ettevõtja poolt.
7.	Kui rajatav juurdepääsutee, vee-, kanalisatsiooni- või autonoomne elektrisüsteem läbib mitut kinnistut, siis on vajalik esitada notariaalne kokkulepe reaalservituudi seadmiseks, mille kohaselt kinnistu omanik on kohustatud taluma tema kinnistut läbivat vee-, kanalisatsiooni- või autonoomset elektrisüsteemi või juurdepääsutee kasutamist ning vastavate kinnistute omanike kirjalik nõusolek, kus omanik nõustub punktides 14.3, 14.10.1 ja 14.21 toodud kohustustega.
8.	Veesüsteemide valdkonna projekti korral vee kvaliteedi analüüsi tulemused (kui projekti eesmärk on kasutusel olevast veesüsteemist saadava joogivee kvaliteedi parandamine või veetorustiku rajamine olemasolevast kaevust või sinna pumba paigaldamine).
9.	Veesüsteemide valdkonna projekti korral, kui lisaks taotluse esitajale rahastavad projekti elluviimist ka kaastaotlejad, kaastaotleja(te)ga sõlmitud notariaalne tähtajatu veekasutuskord (võib esitada ka pärast punktis 11.12 nimetatud kohaliku omavalitsuse otsuse tegemist).	
Kinnitan, et mul puuduvad ajatamata maksuvõlad ja et taotlusvormis esitatud andmed on õiged. 
Käesoleva taotluse allkirjastamisega annan oma nõusoleku pärast positiivse otsuse langetamist avaldada kohaliku omavalitsuse veebilehel järgmist informatsiooni: 
1. Toetuse saaja ja kaasfinantseerija nimi 
2. Projekti nimetus
3. Toetuse ja projekti kogumaht
4. Projekti eesmärgid ja tegevused
5. Projekti ajaline kestus	
TAOTLEJA (nimi):
KAASTAOTLEJA (nimi):
KAASTAOTLEJA (nimi):	Allkiri:
Allkiri:
Allkiri:	Kuupäev:
Kuupäev:
Kuupäev: