Ministri käskkirja 
nr <DataType_25689813_3_1 /> 
LISA 1 	
Hajaasustuse programm 2017 		

TAOTLUSVORM 
(täidetakse iga valdkonna projekti kohta eraldi) 

Täidab kohalik omavalitsus
Registreerimiskuupäev:		
Taotluse nr:		
Lepingu nr:		
Finantseerimisotsus ja kuupäev:		
Tä

Täidab taotleja 	
Taotleja andmed	
Taotleja nimi:  		
Isikukood:		
Kinnistu nimi ja katastriüksuse nr:		
Telefon:		
E-post:		
Postiaadress:		
Kaastaotlejate andmed *	
Nimi:		
Isikukood:		
Kinnistu nimi ja katastriüksuse nr:		
Telefon:		
E-post:		
Postiaadress:		
* mitme kaastaotleja puhul jätkata loetelu
MAJAPIDAMISTE ANDMED
** kajastada inimesed, kelle puhul registrijärgne elukoht taotlemise hetkel on vähemalt taotluse esitamise aasta 1. jaanuarist alates (või sünnist, kui see on hilisem) olnud majapidamine, millele projektiga toetust taotletakse.
***vajadusel, vastavalt kohaliku omavalitsuse poolt hindamiseks seatud eelistatavale sihtrühmale, täidetakse kohaliku omavalitsuse abiga (KOVi poolt eelistatud sihtrühm on avalikustatud valla kodulehel)	
Majapidamises elavate inimeste arv **:	sh kuni 18-aastaseid (k.a) isikuid	sh muu kohaliku omavalitsuse poolt eelistatava sihtrühma esindajaid ***	
Taotleja majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (1) majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (2) majapidamises elavate isikute arv				
Kaastaotleja (3) majapidamises elavate isikute arv				
KOKKU
				
Majapidamises elavate isikute isikukoodid (vajadusel jätkata loetelu)	
Isik 1		
Isik 2		
Isik 3		

TAOTLETAV FINANTSEERIMINE 	
Projekti üldmaksumus:		
Programmist taotletav toetus (kuni 2/3 ehk 66,67% projekti üldmaksumusest):		
Oma- ja kaasfinantseeringu summa:		
Arvelduskonto number:		

PROJEKTI NIMI 
(nimes näidata majapidamise/kinnistu aadress ja projekti valdkonnad/tegevused)	

MUUD ANDMED PROJEKTI KOHTA	
Planeeritav projekti kestus kuudes (maksimaalselt 15 kuud):		
Valdkond, millega seotud probleeme projekti elluviimisega soovitakse lahendada (märkida ristiga)****	
Veesüsteemid		
Kanalisatsioonisüsteemid		
Juurdepääsuteed		
Autonoomsed elektrisüsteemid		
**** Sõltuvalt valitud valdkonnast tuleb koos taotlusega esitada vormikohane projekti tegevuste kirjeldus (vormid on kinnitatud ministri käskkirja lisadega 3, 4, 5 ja 6)	
	
KOHUSTUSLIKUD LISADOKUMENDID 
1.	Vormikohane projekti eelarve (vorm on kinnitatud ministri käskkirja lisaga 2). 
2.	Vormikohane projekti tegevuste kirjeldus vastavalt projekti valdkonnale (vormid on kinnitatud ministri käskkirja lisadega 3, 4, 5 ja 6). 
3.	Oma- või kaasfinantseeringut tõendavad dokumendid (allkirjastatud garantiikiri taotlejalt ja kaastaotlejalt).
4.	Ehitusluba, ehitusteatis ja hajaasustuse 2017.a programmdokumendi punktis 6.6 nimetatud määruse § 3 kohane kooskõlastus (juhul, kui projekt seda eeldab). Ehitusloa, ehitusteatise ja kooskõlastuse võib esitada pärast programmdokumendi punktis 11.11 nimetatud kohaliku omavalitsuse üksuse poolt otsuse tegemist.
5.	Kaks võrreldavat hinnapakkumust. Juhul, kui vastavate tööde teostajale on seatud erinõudeid, peavad hinnapakkumised olema esitatud vastavat õigust omava ettevõtja poolt. Kui võrreldavaid hinnapakkumisi pole võimalik esitada, tuleb esitada vastavad põhjendused ning hinnakalkulatsioonid.
6.	Kui rajatav juurdepääsutee, vee-, kanalisatsiooni- või autonoomne elektrisüsteem läbib mitut kinnistut, siis on vajalik esitada notariaalne kokkulepe reaalservituudi seadmiseks, mille kohaselt kinnistu omanik on kohustatud taluma tema kinnistut läbivat vee-, kanalisatsiooni- või autonoomset elektrisüsteemi või juurdepääsutee kasutamist (võib esitada ka pärast programmdokumendi punktis 11.11 nimetatud kohaliku omavalitsuse otsuse tegemist).
7.	Veesüsteemide valdkonna projekti korral vee kvaliteedi analüüsi tulemused (kui projekti eesmärk on kasutusel olevast veesüsteemist saadava joogivee kvaliteedi parandamine või veetorustiku rajamine olemasolevast kaevust või sinna pumba paigaldamine või olemasoleva kaevu asemele uue rajamine põhjusel, et olemasoleva kaevu vee kvaliteet ei vasta joogivee nõuetele).
8.	Veesüsteemide valdkonna projekti korral, kui lisaks taotluse esitajale rahastavad projekti elluviimist ka kaastaotlejad, kaastaotleja(te)ga sõlmitud notariaalne tähtajatu veekasutuskord (võib esitada ka pärast programmdokumendi punktis 11.11 nimetatud kohaliku omavalitsuse otsuse tegemist).	

Kinnitan, et mul puuduvad ajatamata maksuvõlad ja et taotlusvormis esitatud andmed on õiged. 
Käesoleva taotluse allkirjastamisega annan oma nõusoleku pärast positiivse otsuse langetamist avaldada kohaliku omavalitsuse veebilehel järgmist informatsiooni: 
1. Toetuse saaja ja kaastaotleja nimi 
2. Projekti nimetus
3. Toetuse suurus	

TAOTLEJA (nimi):
KAASTAOTLEJA (nimi):
KAASTAOTLEJA(nimi):	
Allkiri:
Allkiri:
Allkiri:	
Kuupäev:
Kuupäev:
Kuupäev: